画像診断機器の共同利用のご案内

対象機器

• 

  1.5T MRI（AI搭載）

• 

  マルチスライスCT 16列

• 

  DEXA（骨密度測定装置）

共同利用の流れ

1. 　検査予約

   （1）事前に業務委託契約の締結が必要です。
   下記より契約書（2部）をダウンロードのうえ、ご記入・ご捺印後に当院宛にご送付ください。
   当院で捺印の上、1部をご返送いたします。
   ※2回目以降の検査予約は契約書不要です。

   （2）契約締結後、検査予約のお電話を当院までお願いいたします。
   電話番号：054-204-0410

   （3）FAXで下記書類をご送付ください。
   ・画像検査依頼書
   ・保険情報（保険証など）
   ・MRIチェックリスト（MRI撮影時のみ）
   ・CT同意書（CT検査時のみ）

2. 　予約確認連絡

   FAXにて、予約日時を記載した用紙と問診票を当院より送付いたします。
   問診票は患者様にご記入いただき、検査当日に当院へご持参ください。

3. 　来院検査

   窓口にて、問診票・保険証等をご提出いただきます。
   検査終了後、患者様にCD-Rにて検査データをお渡しいたします。
   ※当院にて、診察・会計は発生しません。

4. 　貴院再診（結果説明とレセプト請求）

   患者様が貴院に再診された際、検査結果の説明や今後のフォローをお願いいたします。
   その際、検査にかかる診療報酬の患者負担分の請求をお願いいたします。
   ※レセプトに「画診共同」と必ずご記載ください。
   （算定項目の詳細は下記「診療報酬点数と利用料」をご参照ください）

5. 　検査費用のお支払い

   当院より、月末締め→翌月初旬に請求書をお送りいたします。
   期日までに、指定口座へお振り込みをお願いいたします。
   ※振込手数料は貴院にてご負担ください。

ダウンロード書類一覧

• 業務委託契約書（PDF）
• MRI検査依頼書式（PDF）
• CT検査依頼書式（PDF）
• DEXA検査依頼書式（PDF）

診療報酬点数と利用料

診療報酬制度に基づき、検査料および電子画像管理加算分の保険点数の9割を各検査1件ごとにお支払いいただきます。
※振込手数料は貴院負担となります。
※レセプト摘要欄に「画診共同」と必ずご記載ください。

レセプト請求（例）

利用料と貴院収益例

注意事項